(和歌山市にお住まいの方、もしくは通勤・通学されている方に限ります。)
氏名【必須】
フリガナ【必須】
性別【必須】—以下から選択してください—男性女性
生年月日【必須】 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
郵便番号【必須】
ご住所【必須】
電話番号【必須】
※和歌山市以外にお住まいの方は通勤・通学先を入力してください。 勤務先もしくは通学先
勤務先もしくは通学先ご住所
メールアドレス【必須】
LINEアカウント名【必須】
※12歳以下の方は保護者名を入力してください。
規約に同意してチェック